学术活动名称：

承办专委会（单位）：                 联系人（职务、职称）及电话：

协办单位：                          联系人（职务、职称）及电话：

报到时间：          年    月    日，报到地点：

活动时间：    年    月    日——     年  月    日

活动详细地址：

参加对象：                                             预计参会总人数：

时间

内     容

主  讲  人

主持人

姓 名

单  位

职 称（务）

经费来源：（1）捐赠（含企事业、个人）；（2）单位资助；（3）部分捐赠+单位资助；（4）其他。

经费使用方案：预计总费用：    元；其中：场地租赁费    元，专家讲课费   元，资料费   元，工作人员劳务费    元，交通费    元，住宿费     元，伙食补助费    元，其他        元，不足部分由协办单位支付。

按照有关规定申请继续医学教育Ⅱ类学分，每位参会代表    分。

协办单位负责人（签名）                                       （公章）

                   年     月        日                                                           年    月    日

申报专委会（单位）意见：              

主任委员（签名）：                                               年    月    日

市医学会办公室意见：

                                                                年    月    日

备注：1、经费来源属捐赠的，需填写《捐赠协议书》

2、经费使用须按照《市医学会经费管理暂行办法》中有关标准列支。