委  托  人：

法定代表人：                      

受  托  人：                    

姓      名：                    性别：

工作单位：                    职务：

身份证号：

现委托          同志前来绵阳市医学会办理捐赠事宜。

委托人：（盖章）

二○○   年    月    日